الهدف من الوظيفة:

تطبيق ومراجعة معايير الأداء والجودة على إجراءات ادارة التعويضات الصحي والتكافل  وحل المشكلات والتنفيذ العملي للبرامج والخطط والسياسات المعتمدة  وإستكمال الإجراءات اللازمة الخاصة بمهام الموافقات الطبية وفقا لشروط قائمة المنافع والاستثناءات المتفق عليها مع الشركات  واتفاقيات الخدمات الطبية المتعلقة والبروتكولات الطبية المعتمدة بهدف تحقيق أهداف الادارة في تقديم أفضل الخدمات الطبية لموظفي المجموعة وعوائلهم  واحتواء التكاليف

تطبيق ومراجعة معايير الأداء والجودة على إجراءات ادارة التعويضات وحل المشكلات والتنفيذ العملي للبرامج والخطط والسياسات المعتمدة وإستكمال الإجراءات اللازمة الخاصة بمراجعة وتقييم والمصادقة  على مطالبات الشبكة الطبية المعتمدة  او  مطالبات النقدي  وفقا لشروط منافع واستثناءات المعتمدة الصادرة من الادارة واتفاقيات الخدمات الطبية المتعلقة والبروتكولات الطبية المعتمدة بهدف تحقيق أهداف الشركة   بتقديم أفضل الخدمات الطبية لموظفي المجموعة وعوائلهم واحتواء التكاليف 

مسئوليات العمل :

1. يستقبل المكالمات الواردة من الموظفين وعوائلهم  والرد على جميع استفساراتهم وحل مشاكلهم وتوضيح التغطيات والاستثناءات وتقديم الإرشادات اللازمة لهم  لما يخص المعالجة داخل / خارج شبكة مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين خلال وقت قياسي. 

2. يستقبل ويستجيب  خلال وقت قياسي لطلبات مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين للحصول على كود الموافقة المسبقة لخدمات العيادات الخارجية (الاستشارة والادوية والاشعة  والمختبر  والعلاج الطبيعي  والمستلزمات الطبية،.. وغيرها ) والحالات الطارئة ،والرقود ، والاجراءات ، العمليات (الادخال) ،والمتعلقة  بمعالجة الموظفين وعوائلهم  ومن ثم تسجيلها في برنامج الموافقات  اليا واستعراض بياناتهم وسجلاتهم والتغطيات المتاحة لهم  ومراجعة وتقييم الإجراء الطبي والفني والمالي المطلوب  وفقا لوثيقة المنافع والاستثناءات المحددة  و التسعيرة والخدمات الطبية المعتمدة بموجب اتفاقية الخدمات الطبية المتعلقة ، والبروتوكولات الطبية المعتمدة، وإصدار كود طلب الموافقة  إما  بالقبول الكامل أو الجزئي او  المشروط أو  الرفض واعطائه  لمقدم الخدمة الطبية هاتفيا / ايميل / واتس اب/ اون لاين  وفقا لاجراءات العمل.

3. يستجيب  خلال وقت قياسي لطلب الموظفين  وعوائلهم لما يخص المعالجة خارج شبكة مقدمي الخدمة الطبية المعتمدين ، ومن ثم تسجيلها في برنامج الموافقات  اليا واستعراض بياناتهم وسجلاتهم والتغطيات المتاحة ومراجعة وتقييم الإجراء الطبي والفني والمالي المطلوب  وفقا لوثيقة المنافع والاستثناءات المعتمدة ،   و و فقا للتكاليف المعقولة والمعتادة لدى مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين، والبروتوكولات الطبية المعتمدة،

4. تحليل الحالات الطبية:                                                  

5. فحص سجلات المرضى والتاريخ الطبي لتقييم الحاجة إلى العلاج المطلوب والتعاون مع الفرق الطبية الأخرى للحصول على التفاصيل الدقيقة حول الحالة الصحية للمريض.

6. يقوم بمتابعة ومراجعة وتحديث اكواد الموافقات المسجلة اليا لحالات الادخال (الرقود والاجراءات والعمليات والعناية المركزة  ) للمؤمن لهم او  المعالين حاملي بطاقة العضوية بالتامين الصحي لدى مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين والتاكد من مستوى وتكاليف الخدمات الطبية الملائمة المقدمة لهم لاحتواء التكاليف والحماية من سوء الاستغلال ووفقا لشروط وثائق التامين الصادرة واتفاقيات الخدمات الطبية المتعلقة والبروتكولات الطبية المعتمدة .

7. يقوم بتحويل الموظفين او عوائلهم  حاملي بطاقة العضوية بالتامين الصحي كلما تطلب الامر  وبعد العرض على الرئيس المباشر  الى اخصائي/ استشاري اخر  لأخذ راي طبي ثانوي لمعالجةالحالة.في حالة المبالغة في خطة العلاج الموصوفةمن الطبيب المعالج.

8.  الكشف عن حالات الاحتيال من قبل المشتركين او مقدم خدمة طبية معين والابلاغ عنها  للرئيس المباشر  والادارة  للتحقق منها والتعامل معها وفقا للأنظمة المجموعة  وابلاغ جهات العمل بها

9. يشارك بعملية تقييم مقدمي الخدمات الطبية من حيث السرعة والجودة والدقة في المعاملات الإدارية أو العمليات العلاجية بالتعاون مع الرؤساء المباشرين.

10. يقوم بحفظ وارشفة التقارير  والمستندات الطبية والمالية المؤيدة بموجب كود طلب الموافقات الطبية  اليا بطريقة مناسبة يسهل الرجوع اليها وبصرف النظر عن نوع وحالة طلب الموافقة .

11. الرفع بالمشاكل المتعلقه بالعمل والانظمة الالية وتقديم المقترحات من أجل حلها وتطوير وتحسين اجراءات العمل.

12. إعداد التقارير والإحصائيات والبيانات والمعلومات المطلوبة والخاصة بقسم مطالبات الصحي النقدي وتقديمها للادارة.

13. يلتزم بالقرارات اواللوائح المتعلقة بالعمل وتنفيذ ما يسند إليه من أعمال من قبل رئيسة المباشر في حدود اختصاصه ولصالح العمل.

14. ينفذ الصلاحيات الممنوحة للتعامل مع برامج الكمبيوتر المختلفة وبسرية وفقاً للائحة الصلاحيات المحددة بهذا الخصوص ويتحمل بموجبها مسئولية إفشائها للآخرين ويحق له ولضرورة العمل تمكين من ينوبه في العمل من استخدامها وتقع عليه مسؤولية سوء الاستغلال.

15. يحافظ على سرية العمل والإطلاع على لوائح الشركة والتنفيذ بما جاء فيها .

16. يلتزم بالولاء التام للشركة وخدماتها محل النشاط وترجمة ذلك عملياً على صعيد الحياة الشخصية بما يجعل الفرد في نشاط ترويجي مستمر أثناء وبعد ساعات العمل الرسمي.

عناصر الوظيفة:

* توصيف المؤهل التعليمي : درجة جامعية متخصصة

* الحد الأدنى لسنوات الخبرة :1

* مستوى المهارة المطلوب : مهارة تامه

*التأثير على المؤسسة : مالي غير مباشر  ولكنه يؤثر على  بناء الكلفة والربحية

* المستوى الوظيفي في المؤسسة : متخصص اول

* طبيعة المجهود المطلوب : مجهود ذهنى وذكاء متوسط

* ظروف/بيئة العمل : مكان عمل آمن ومريح

* ندرة الكوادر للوظيفة : ليس متوفر بسوق العمل

* تركيب (تعقيد) الوظيفة : وظيفة مركبة تتطلب مهارات خاصة