الهدف من الوظيفة:

تطبيق ومراجعة معايير الأداء والجودة على إجراءات ادارة التعويضات وحل المشكلات والتنفيذ العملي للبرامج والخطط والسياسات المعتمدة وإستكمال الإجراءات اللازمة الخاصة بمراجعة وتقييم والمصادقة  على مطالبات الشبكة الطبية المعتمدة  او  مطالبات النقدي  وفقا لشروط منافع واستثناءات المعتمدة الصادرة من الادارة واتفاقيات الخدمات الطبية المتعلقة والبروتكولات الطبية المعتمدة بهدف تحقيق أهداف الشركة   بتقديم أفضل الخدمات الطبية لموظفي المجموعة وعوائلهم واحتواء التكاليف  ..

مسئوليات العمل :

1. يستلم ملفات مطالبات الدفعات الشهرية (الباتش) الخاصة بمقدمي الخدمات الطبية المعتمدين المتعلقة بمعالجة المؤمن لهم أو المعالين حاملي بطاقة التامين الصحي ، والمحولة إليه أليا أو  من الرئيس المباشر، ويقوم بفرزها ومراجعتها طبيا وفنيا بحسب إجراءات العمل.

2. يستلم ملفات مطالبات النقدي المقدمه من المشتركين المتعلقة بمعالجة خارج الشبكة الطبية ،والمحولة إليه أليا أو  من الرئيس المباشر، ويقوم بفرزها ومراجعتها طبيا وفنيا وفقا للتكاليف المعقولة والمعتادة لدى مقدمي الخدمات الطبية المعتمدين ،  والبروتوكولات الطبية  المعتمدة، وبحسب إجراءات العمل.

3. يقوم بالمصادقة اليا على مطالبات الصحي النقدي او مطالبات الدفعات الشهرية (الباتش) لمقدمي الخدمات الطبية المعتمدين   بعد استعراض بيانات وسجلات المشتركين حاملي بطائق الخدمات الطبية ، ومقدمي الخدمات الطبية المعتمدين واتخاذ القرار  بالقبول الكلي او  الجزئي او المشروط او التاجيل او  الرفض وترحيلها  لعمل التسوية  ومراجعتها ماليا واعتمادها من الادارة وترحيلها للحسابات للدفع.

4. يقوم بتوجيه وإرشاد المختصين حول المعلومات والإجراءات الطبية /الفنية المتعلقة بالعمل ، كلما تطلب الأمر.

5. يقوم بتصحيح اية اخطاء طبية او فنية للمطالبات المسجلة اليا  والتنبيه على المختصين في مطالبات النقدي او  مطالبات الشبكة الطبية حول تلك التعديلات التي تم عملها ،قبل المصادقة عليها اليا.

6. يقوم بالتنسيق مع اقسام الموافقات الطبية والشبكة الطبية و مطالبات النقدي ومطالبات الشبكة الطبية والادارة فيما يتعلق بمطالبات النقدي او مطالبات الشبكة الطبية المعتمدة حول اجراءات واليات العمل كلما تطلب الامر.

7. يقوم بالمصادقة الطبية والفنية اليا على التحديث  لمطالبات  النقدي او  مطالبات الدفعات الشهرية لمقدمي الخدمات الطبية وفقا لإجراءات العمل.

8. التواصل مع المستشار حول الممارسات الطبية من قبل الاطباء او مقدمي الخدمات الطبية والمتعلقة باجراءات طبية غيرملائمة والتي تتطلب راي طبي متخصص لدعم اتخاذ القرار السليم بالمصادقة على مطالبات النقدي او مطالبات الشبكة الطبية المعتمدة ووفقا لإجراءات العمل المعمول بها.

9. الرفع بالمشاكل المتعلقه بالعمل والانظمة الالية وتقديم المقترحات من أجل حلها وتطوير  وتحسين اجراءات العمل.

10.  الكشف عن حالات الاحتيال من قبل المشتركين او مقدم خدمة طبية معين والابلاغ عنها  للرئيس المباشر  والادارة  للتحقق منها والتعامل معها وفقا لأنظمة المجموعة وابلاغ جهات العمل بها.

11. يشارك بعملية تقييم مقدمي الخدمات الطبية من حيث السرعة والجودة والدقة في المعاملات الإدارية أو العمليات العلاجية بالتعاون مع الرؤساء المباشرين.

12. إعداد التقارير والإحصائيات والبيانات والمعلومات المطلوبة والخاصة بقسم التعويضات الطبي  وتقديمها للادارة.

13. يلتزم بالقرارات اواللوائح المتعلقة بالعمل وتنفيذ ما يسند إليه من أعمال من قبل رئيسة المباشر في حدود اختصاصه ولصالح العمل.

14. ينفذ الصلاحيات الممنوحة للتعامل مع برامج الكمبيوتر المختلفة وبسرية وفقاً للائحة الصلاحيات المحددة بهذا الخصوص ويتحمل بموجبها مسئولية إفشائها للآخرين ويحق له ولضرورة العمل تمكين من ينوبه في العمل من استخدامها وتقع عليه مسؤولية سوء الاستغلال.

15. يحافظ على سرية العمل والإطلاع على لوائح الشركة والتنفيذ بما جاء فيها .

16. يلتزم بالولاء التام للشركة وخدماتها محل النشاط وترجمة ذلك عملياً على صعيد الحياة الشخصية بما يجعل الفرد في نشاط ترويجي مستمر أثناء وبعد ساعات العمل الرسمي.

عناصر الوظيفة:

* توصيف المؤهل التعليمي : درجة جامعية متخصصة

* الحد الأدنى لسنوات الخبرة :1

* مستوى المهارة المطلوب : مهارة تامه

*التأثير على المؤسسة : مالي غير مباشر  ولكنه يؤثر على  بناء الكلفة والربحية

* المستوى الوظيفي في المؤسسة : متخصص اول

* طبيعة المجهود المطلوب : مجهود ذهنى وذكاء متوسط

* ظروف/بيئة العمل : مكان عمل آمن ومريح

* ندرة الكوادر للوظيفة : ليس متوفر بسوق العمل

* تركيب (تعقيد) الوظيفة : وظيفة مركبة تتطلب مهارات خاصة